了解抗癌藥物

     杜文力   河北醫科大學第四醫院藥學部主任，主任藥師，碩士生導師   河北省藥學會抗腫瘤藥物專業委員會主任委員   2018年中國藥學會優秀藥師   《中國臨床藥理學雜志》編委

癌癥已成為嚴重威脅我國居民健康的重大公共衛生問題。癌癥防控是世界性難題，我國也不例外。國家癌癥中心2019年發布的最新數據顯示：我國惡性腫瘤年發病約392.9萬人，死亡約233.8萬人。平均每天超過1萬人被確診為癌癥，每分鐘有7.5個人被確診為癌癥。近10多年來，我國癌癥發病率每年保持約3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。

從病種來看，肺癌、肝癌、上消化系統腫瘤及結直腸癌、乳腺癌等依然是我國主要的癌癥。目前我國癌癥的5年相對生存率約為40.5％，這一數字在過去10年里提高了大約10個百分點，抗癌藥物的使用無疑起到了關鍵作用。

抗癌藥物的發展

抗癌藥物的發展歷史并不長，只有短短的80多年，大體經歷了三個階段。

第一階段：20世紀40年代發現氮芥治療白血病開始，先后上市了一系列細胞毒性抗癌藥物。

目前我國臨床使用最廣的抗癌藥物都屬于這一類。這類藥物常用的有幾十種，包括順鉑、紫杉醇、環磷酰胺等，機理各有不同。但是無論機理如何，它們作用機理都是以殺死或抑制快速分裂的細胞為手段。

中國有句俗話：“是藥三分毒。”抗癌藥更是如此！抗癌藥本身就是從有毒的化學物質中發現，用于治療白血病的藥物氮芥最早就是化學武器。細胞毒藥物的最大缺點是它們不能準確區分惡性細胞還是正常細胞，在殺死癌細胞的同時，也會殺死大量人體正常細胞。這就是為什么抗癌藥對骨髓細胞、肝細胞、消化系統等都有非常嚴重的副作用。臨床上抗癌藥的使用劑量需要受到嚴格控制：藥物劑量小了不能起到殺死癌細胞的作用，藥物劑量太大會產生過于嚴重的副作用，對病人造成不可逆的傷害。

第二階段是21世紀初在臨床上開始使用的靶向藥物。

由于細胞毒藥物的治療指數低，副作用強，科學家一直在尋找特異性殺死癌癥細胞而不影響正常細胞的治療手段。上世紀70年代致癌基因的發現使這個想法成為了可能。

研究發現，很多突變的致癌基因在正常細胞里都不存在，科學家開始嘗試開發特異的藥物來抑制癌癥獨有的致癌基因。這類藥物可以選擇性殺死癌細胞，而不影響正常細胞。第一個真正意義上針對癌癥突變的特異靶向藥物是2001年上市的治療慢性白血病的格列衛（伊馬替尼）。

格列衛使BCL-ABL突變基因慢性白血病病人5年存活率從30%提升到了89%。目前國內外抗癌藥物研發上市的熱點就是這類靶向抗癌藥物。現在新的靶向藥抗癌藥對腫瘤細胞的靶向性很高，較傳統化療藥的不良反應已顯著降低。

第三階段就是以免疫檢查點抑制劑為主的免疫藥物。

以往，無論手術、化療還是放療，目標都是直接去除或殺死癌細胞。我們慢慢發現這個策略至少有三個大問題：首先化療、放療的效果都是“殺敵一千，自損八百”，在殺死癌細胞的同時都極大傷害病人身體，包括大大降低免疫抵抗力；其次，由于每個癌癥病人存在個體差異，絕大多數抗癌藥，尤其是新一代的靶向藥物，都只對一小部分病人有效；第三是癌細胞進化很快，抗藥性很容易出現，導致癌癥復發率高。

2013年，作用于相同靶點PD-1的兩個新藥物——納武利尤單抗注射液（O藥）和帕博利珠單抗注射液（K藥）應用于臨床。相對傳統化療或靶向治療，這類藥物在治療理念上有一個本質邏輯區別，“免疫療法”的靶點是正常免疫細胞，目標是激活人體自身的免疫系統來治療癌癥。因此相對傳統治療的缺陷，“免疫療法”在理論上有巨大優勢：它不直接損傷，反而增強免疫系統；它可以治療多種癌癥，對很多病人都有效；它可以抑制癌細胞進化，復發率低。它的有效性主要體現在惡性實體瘤，在多種惡性實體瘤中均證實有效，但總體在非選擇人群的有效率只有20%左右，部分實體瘤如霍奇金淋巴瘤的有效率很高。

在安全性方面，因為PD-1/PD-L1的機制是激活機體對腫瘤的細胞免疫，它的總體安全性優于傳統的細胞毒性藥物，甚至優于一些小分子靶向藥；但它激活免疫的機制也可能帶來免疫相關不良反應，如免疫性腸炎、免疫性肺炎和免疫性腎炎，部分免疫不良反應如免疫性心肌炎的發生率低，但嚴重性高，也是需要醫生和患者在用藥過程中警惕的。

抗癌藥的認識誤區

治療癌癥臨床中采用的大多是手術、放療和藥物治療的綜合治療。藥物治療通常也是多種抗癌藥物的組合，很少使用單一藥物。無論采用哪類抗癌藥物或者聯合用藥，都存在各自的優勢和不足。很多人在癌癥的治療上存在誤區。

誤區1：癌癥是不治之癥，得了癌癥無藥可治。

其實很多癌癥可以長期緩解。我國預后較好腫瘤的5年生存率，比如乳腺癌(82%)、甲狀腺癌(84.3%)和前列腺癌(66.4%)。

誤區2：抗癌藥越新、越貴越好。

抗癌創新藥的確很貴，這主要是因為研發、生產成本高，藥品價格高低與藥效無關！醫生選藥是根據患者罹患腫瘤的具體分類、分期、特定基因的檢測結果，以及既往接受過哪些治療和對治療的反應，綜合選擇最適合患者的治療手段。腫瘤治療也講究性價比，在有限的費用下爭取得到更好的治療效果，這是醫生、患者的共同目標。

誤區3：抗癌有神藥，期望值太高。

目前還沒有研制出100%治愈癌癥的神藥。患者的遺傳因素、個體差異、耐藥性、心態、不良反應等都是制約藥效的因素。不同患者即使患同一種癌癥、用相同的藥物，效果也是不一樣的！

誤區4：偏方治大病。

癌癥的治療有多種方案和診療規范，舍棄規范的藥物治療，過分的相信偏方、草藥等是舍本逐末的行為。癌癥患者應到正規腫瘤醫院接受全面的檢查和正規的治療，遵醫囑用藥。用藥過程中有問題時咨詢藥師或醫師。

關于安全用藥，你知道多少？

沈顏紅 河北省胸科醫院臨床藥學部主任，主任藥師，藥理學博士；河北省藥學會藥物警戒專業委員會主任委員。常年從事醫院臨床藥學工作，擅長于抗感染藥物、呼吸系統藥物、抗腫瘤藥物、臨床藥理及藥物警戒、合理用藥等領域

不合理用藥是一個全球性的重要問題。世界衛生組織估計：有超過一半的藥物屬于不合理地開具、調劑以及售賣；有一半的患者不能夠正確地服用藥物。過度用藥、不充分用藥或者錯誤用藥導致了稀缺資源的浪費以及廣泛的健康危害。不安全用藥和用藥錯誤是全球衛生保健系統中可避免傷害的主要原因，只有真正改變不安全用藥和錯誤用藥行為，才能夠有效地節約社會資源，避免傷害。

合理用藥的最終目的是安全用藥

常見的不合理用藥包括：每一位患者使用多種藥物（多藥治療）、不合理使用抗感染藥物，如常常不能足劑量使用，或者用于非細菌感染；過度使用注射劑型而不去選用更恰當的口服方案；醫師不能夠依從臨床指南開具藥物；不恰當的自我藥療，經常服用處方藥；不依從劑量方案等。

不合理用藥使用藥風險進一步加劇，只有合理用藥、安全用藥才可以減少風險，使其受益最大化并避免患者遭受損害。

目前，我國抗生素的濫用已經到了驚人的地步，被國外稱之為“中國特色”。可以說，幾乎所有病的治療大都使用抗生素。不合理使用抗生素加劇了細菌耐藥性產生。近年來，由于廣譜抗生素的大量應用，出現了大量的耐藥菌株和變異菌株，致使抗生素的選用越來越高級，用量越來越大，治療時間更長，可能需要更多地看醫生，可能需要住院，可能引起更嚴重的副作用或需要更昂貴的治療。合理用藥的最終目的是用藥安全。只有每個人都將安全用藥的理念植根于心，從一點一滴的用藥小事做起，才能真正保障我們的身心健康。

安全用藥提示

為確保用藥安全，大家應牢記以下警示信息：

●一定要讀懂常用藥品的使用說明書，關注藥物的禁忌癥、適應癥、注意事項、不良反應等，認清藥品成分，防范重復用藥。

●一定要牢記自己和家人的藥物過敏史，就醫時詳細告知醫師，防范藥品不良反應的發生。

●一定要把家庭小藥箱存放在兒童無法看到的地方。

●一定要根據病情合理購買藥品，不應貪便宜囤積藥品。

●單一藥物能夠達到治療效果的，一定不要多種藥物聯合應用。

●絕不與他人分享自己的藥品，特別是抗生素，即使家人也不行。

●不能為增強療效而自行加大服藥劑量，濫加藥物劑量是導致藥物性肝腎損傷的罪魁禍首。

●不能頻繁更換治療藥物，否則非但不能有效地治療疾病，而且容易產生機體對多種藥物的耐藥性，治療上只會“南轅北轍”。

●不能癥狀減輕就停藥，否則可能會導致疾病復發甚至加重，引起更大的危害。

●不能自行調快藥品輸液速度，滴速過快加重心臟負擔、影響療效，產生不良反應甚至是嚴重不良反應。

●不要使用哪怕超過有效期一天的藥品，要堅決而及時地清理掉家中的過期、失效藥品。超過有效期一天的藥品也是過期藥品，屬于劣藥。為了獲得最佳的治療效果，避免對身體造成不良傷害，保證用藥安全。

●過期藥品，不能一扔了之。如果不能夠安全的處理藥品，有些藥品可能使您的家人處于致死的風險中。

●抗生素是一種珍貴資源，服用抗生素前要咨詢合格醫務人員。

●不能干吞藥片或使用茶、酒、飲料送服藥物。

●鑒別、記錄以及報告藥品不良反應、無效甚至無預期的受益，將幫助醫生提高治療水平，同時避免其他患者今后遭受傷害。

藥品安全重于泰山，希望大家關注藥物警戒，促進臨床合理用藥，保障公眾生命健康。

小貼士：如何處置不用或者過期的藥品？

過期藥品容易分解、蒸發，如果當成普通垃圾來處理，藥品中的有害成分滲透到土壤和水分中，會造成環境污染，藥品的化學成分在自然環境中難以凈化，最終會通過飲用水、糧食作物等再進入人體，給人體健康帶來很大威脅。

家庭過期藥品已被明確列入《國家危險廢物目錄》，是重要的環境污染源之一。另外，隨意丟棄的藥品也容易被不法商販更改包裝，重新流入市場，或者被兒童撿拾引發藥物中毒等。

1.我國政府部門、醫藥企業和零售藥店經常會開展過期藥品回收公益活動，一些社區也定點設立了家庭過期藥品回收箱。我們首選將過期藥品送至回收點進行回收，再由相關部門按照醫療用品的專業銷毀方式進行銷毀。

2.如果找不到過期藥品回收點，比較適當的作法是將過期藥物毀形后密封好，再丟棄。

（1）口服片劑、膠囊、顆粒劑、滴丸劑等過期藥，不要整瓶或整盒扔掉，應該將剩余藥丸從鋁箔、藥袋等包裝取出，全部藥丸集中在密封袋里搗碎，再丟入垃圾桶。

（2）膏狀藥物擠出來收集在密封袋內，封好后丟棄。

（3）眼藥水、口服液等液體藥物，把液體分別混入泥土后和生活垃圾一起處理。

（4）噴霧劑藥品在戶外空氣流通較好的地方，避免接觸明火的條件下，徹底排空丟掉。

3.不能為了貪小便宜將過期藥品賣給回收藥品的藥販。丟棄藥品前要對外包裝進行破壞毀形，使其無法進行二次銷售。