老年高血壓診斷和治療6問

孫堯，華北理工大學附屬醫院首席專家，內科大主任，主任醫師，教授，醫學碩士，碩士研究生導師，河北省藥學會老年病藥學專業委員會主任委員，長期從事老年病和心血管疾病的臨床、教學和科研工作。

 我國已進入老齡化社會，到2019年年底，65歲及以上人口為1.7億，占我國總人口的12.6%。老年高血壓是老年人最常見的慢性病，老年人半數以上患有高血壓。高血壓也是腦卒中和心肌梗死最重要的危險因素。那么，如何診斷和治療老年高血壓呢？

1.如何診斷老年高血壓？

      大于60歲的老年人，在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓大于140mmHg，或者是舒張壓大于90mmHg，就可以診斷為老年高血壓。注意血壓至少應該測量3次，而且不是在同一天測量。過去明確診斷高血壓，而且正在接受降壓藥物治療的老年人，雖然血壓小于140/90mmHg，也診斷為老年高血壓。

2.老年高血壓的臨床特點是什么？

      由于老年人大動脈彈性下降，動脈僵硬度增加，以及腎臟維持體液平衡能力下降等原因，老人高血壓和中、青年高血壓相比有以下幾個特點。
      第一，收縮壓增高為主。老年人收縮壓隨年齡的增長升高，而舒張壓在60歲后則緩慢下降。臨床研究表明，收縮壓增高使老年人更容易患腦出血、腦梗死和心力衰竭。
      第二，脈壓增大。脈壓是收縮壓和舒張壓的差值，它是反映動脈彈性的指標。老年人脈壓增大預示心腦血管病的發病率增加。
      第三、血壓波動大。老年人隨情緒、季節和體位的變化血壓容易出現較明顯的波動。血壓波動大，也增加了心腦血管病的發病率。
      第四，易發生體位性低血壓。體位性低血壓是指在由臥位變為直立位時，在3分鐘內收縮壓下降超過20mmHg或舒張壓下降超過10mmHg，同時伴有頭暈等癥狀。
      第五，合并多種疾病。老年高血壓常合并糖尿病、高脂血癥、冠心病、慢性腎臟病和腦血管病等。

3.患老年高血壓后應如何監測血壓？

血壓測量是評估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的根本手段和方法。老年高血壓患者應開展家庭自測血壓，特別注意臨睡前、清晨時間段和服藥前的血壓監測。家庭血壓監測要注意:
      第一，使用經國際標準認證合格的上臂式家用自動電子血壓計，不推薦腕式血壓計和手指血壓計，也不推薦使用水銀柱血壓計進行家庭血壓監測。
      第二，家庭血壓值一般低于在醫院測的血壓值，高血壓的診斷標準為大于135/85mmHg。
      第三，關于監測頻率，初始治療階段、血壓不穩定者或是調整藥物治療方案時每天早晨和晚上測量血壓(每次測2-3遍，取平均值)，連續測量7天，取后6天血壓計算平均值。血壓控制平穩者，可每周只測1天血壓。長期藥物治療患者，建議監測服用藥物前的血壓狀態，以評估藥物療效。
      第四，最好能詳細記錄每次測量血壓的日期、時間以及所有血壓讀數，而不是只記錄平均值，以便醫生指導和評價血壓監測和控制效果。
      第五，精神高度焦慮患者不建議家庭血壓監測。

      4.日常生活中應注意哪些事情？

老年高血壓患者日常生活中要做到以下幾點：

      健康飲食。老年高血壓患者少吃食鹽可以在一定程度上降低血壓，建議每日攝入食鹽量應小于6克。此外，老年人應多吃新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品、粗糧和脫脂奶等食物。
      規律運動。老年高血壓患者進行合理的有氧鍛煉可有效降低血壓。有氧體育鍛煉每周不少于5天、每天不低于30分鐘。鍛煉方式可以是步行、慢跑和游泳等，最好不要做劇烈運動。
      戒煙限酒。戒煙可降低心血管疾病和肺部疾患的風險；老年人也應限制飲酒量，每天飲用白酒少于50毫升，葡萄酒少于100毫升，啤酒少于300毫升。
      保持理想體重。維持理想體重有利于控制血壓，減少心腦血管病發病風險。超重或肥胖的老年高血壓患者可適當控制能量攝入和增加體力活動。
      改善睡眠。保證充足睡眠并改善睡眠質量對控制血壓和減少心腦血管疾病并發癥有重要意義。
      注意保暖。老年人對寒冷的適應能力和對血壓的調控能力差，天氣寒冷時血壓往往會增高。因此保持室內溫暖，經常通風換氣，驟冷和大風低溫時減少外出，并適量增添衣物。

5.老年高血壓常用降壓藥有哪些？

     老年高血壓常用降壓藥物為五大類：鈣通道阻滯劑，如硝苯地平；血管緊張素轉換酶抑制劑，如貝那普利；血管緊張素受體阻滯劑，如纈沙坦；利尿劑，如氫氯噻嗪；β受體阻滯劑，如美托洛爾等。
     這些藥物各有其藥理學特點，醫生會根據患者的危險因素、臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，優先選擇其中某類或某幾類降壓藥物。

6.老年高血壓的用藥原則是什么？

     老年人患高血壓后應當積極治療，其中最重要的方法是藥物治療，老年高血壓患者藥物治療應遵循以下幾項原則：
      第一，小劑量。初始治療時通常采用較小的有效治療劑量，并根據需要，逐步增加劑量。
      第二，使用長效藥物。盡可能使用每天服用1次，24小時能持續降壓的長效藥物，這樣可以有效控制夜間和清晨血壓。
      第三，聯合用藥。若單藥治療效果不滿意，可采用兩種或多種低劑量降壓藥聯合治療以增加降壓效果，也可以服用單片復方制劑。大多數老年患者需要聯合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和大于80歲高齡老年人初始聯合治療。
      第四，個體化。根據患者身體狀況、耐受性、個人意愿和經濟承受能力，選擇適合的降壓藥。

關注24小時疼痛

      朱喜春，河北省人民醫院疼痛科主任，主任醫師，醫學碩士，河北省藥學會疼痛藥學專業委員會主任委員，從事疼痛治療20年，擅長各種急慢性疼痛的治療

       疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的主觀感受，伴有現存的和潛在的組織損傷。據不完全統計，大部分患者是因為身體某個或某些部位的疼痛才去醫院就診。在我國，大部分老百姓認為疼痛是生病的伴隨癥狀，或是生病引起的一種難受感覺。病好了痛就沒了，其實并不是這樣。慢性疼痛是一種疾病，可以治愈，完全不用忍著、扛著。那么，疼痛該去看什么科呢？

疼痛是第五大生命體征

      生命體征是用來判斷病人的病情輕重和危急程度的指征，通常有體溫、呼吸、脈搏、血壓四大體征，它們在維持機體正常活動中缺一不可，不論哪項異常都會導致嚴重或致命的疾病。2002年，國際疼痛學會將疼痛定為第五生命體征。
      疼痛的輕重緩急對疾病的評估有很重要的作用。比如急性胸痛——致命性的心絞痛、心肌梗死、主動脈夾層等，會嚴重影響患者生存及預后；長期慢性疼痛不盡早明確病因，會對患者的生活工作帶來或輕或重的影響。流行病學數據顯示，全球超過20%的人口罹患慢性疼痛。由此可見，全社會都應盡早重視慢性疼痛。

關注24小時疼痛

疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的主觀感受，伴有現存的和潛在的組織損傷，因此疼痛診斷是耗時費腦子的工作。以下肢疼痛為例，骨科可能考慮腰椎間盤突出，血管外科可能考慮血管有沒有問題。而患者在疼痛科就診，更需全面考慮：需要考慮下肢疼痛與腰椎有無關系，與血管有無關系，是否有椎管或盆腔腫瘤等等。關注24小時疼痛對于疾病的自我評估非常重要。
      早上不疼晚上疼：白天工作、勞動、運動后，晚上感覺腰酸背痛各種不適，通過休息，第二天早上有所緩解。這類疼痛多屬于肌肉、軟組織過度勞累，一般不需要就醫，自行理療、按摩、洗熱水澡、合理休息、適度鍛煉即可得到有效緩解。常見疾病有：頸、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、膝關節炎、腰背肌筋膜炎、足底筋膜炎等。
      晚上不疼早上疼：通過一晚上的休息，早上起來出現腰酸背痛、四肢僵硬等不適，活動后可緩解。這類疼痛多見于免疫、代謝等原因導致的疾病，如：風濕性關節炎、強直性脊柱炎、甲亢、痛風、膝關節骨性關節炎等。
      全天疼痛：老年人常見于骨質疏松癥，其他各年齡段如出現持續性全天疼痛，需要排除是否有骨質破壞等腫瘤相伴及纖維肌痛綜合征等疾病。如出現撕心裂肺難以忍受的疼痛，一定要到醫院急診排除心源性及大血管因素導致的疼痛。
      早晚不疼半夜疼：常見一些神經損傷性、缺血性疼痛以及消化、泌尿系統結石引起的疼痛。如：帶狀皰疹或帶狀皰疹后神經痛，糖尿病周圍神經病變，下肢血管動脈閉塞，腹部疼痛要考慮膽道、胰腺方面疾病，劇烈絞痛考慮膽或泌尿系結石方面疾病。
由上可見，不同的疾病有不同的疼痛部位及疼痛時間，根據患者不同疼痛部位，不同疼痛特點可以對疾病進行很好的鑒別。

疼痛不能硬扛著

      按照不同的分類方法，疼痛可以分為輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛；軀體痛、內臟痛和中樞痛；傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛或兩類的混合性疼痛。無論哪種類型的疼痛，均需要進行合理的疼痛評估。用0-10的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數字。其中，0-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10為重度疼痛。
      對于中重度疼痛的患者，應去疼痛專科門診就診明確病因，必要時需要進行鎮痛治療。從患者本身來說，只要患者認為疼痛影響了情緒、工作或生活均需要疼痛專科門診咨詢就診，否則隨著疼痛進展，可能形成更加難以治療的慢性疼痛。

疼痛應該早期控制

      首先，疼痛會引起兒茶酚胺升高，胰高血糖、皮質醇、甲狀腺素等分泌增加，影響內分泌系統；疼痛會使心率增快、血壓增高，影響循環系統；疼痛會導致患者不敢深呼吸和咳嗽，從而影響呼吸系統；疼痛會使胃腸蠕動減少，可能會導致惡心嘔吐、食欲下降，影響消化系統；疼痛會導致尿少、排尿困難，影響泌尿系統；疼痛會影響患者睡眠質量，營養狀態，從而使機體免疫功能下降，    

影響免疫系統等。
其次，長期慢性疼痛會使傷害感受器變性，從而使中樞突觸再生，導致中樞敏化，使疼痛變為更加難以控制的慢性疼痛。
疼痛長期折磨患者，會很大程度上導致或加重患者的焦慮、急躁、抑郁，極大地影響患者的心理健康，因此需要早期干預。

這些疼痛可運動預防

      目前，頸肩腰腿痛已成為“流行病”，男女比例相當。造成頸肩腰腿痛的直接或間接原因，除去一些直接的病理現象，相當一部分是因為肌肉勞損和肌肉拉傷。其中多是因為舉重物、肥胖、不良生活姿態和運動姿態等引起。通常，骨骼肌肉及關節勞損相關的疼痛，多可以通過專業的、專科的運動指導，使癥狀得到改善。

提倡全民運動，但并不是提倡過度運動，而是應該適度合理的運動，只有正確的鍛煉方式才能有效緩解局部疼痛。比如長期低頭伏案工作的人，頸椎長時間處于屈曲位，使頸椎間盤內的壓力增高，頸部肌肉長期處于非協調受力狀態，頸后部肌肉和韌帶易受牽拉勞損，椎體前緣相互磨損、增生，再加上扭轉、側屈過度，更進一步導致損傷，易于發生頸椎病。頸椎病帶來的疼痛大多數情況下也相當難以忍受，如果出現這樣的疼痛，可以去醫院的疼痛科就診，接受醫生專業的治療及鍛煉指導。