田子強，河北醫科大學第四醫院副院長，胸外學科帶頭人。主任醫師、教授、醫學博士、博士研究生導師。長期從事食管癌外科治療為主的綜合精準治療，現任中國抗癌協會食管癌專業委員會委員，河北省醫師協會胸部腫瘤醫師分會主任委員，河北省抗癌協會食管癌專業委員會主任委員，河北省臨床腫瘤學會食管癌專家委員會主任委員，國家癌癥中心食管癌規范化診療華北督導組組長。2019年1月所主持的項目《食管鱗狀細胞癌進展的臨床與病理機制研究》獲河北省科學技術獎一等獎；2022年主持完成了《中國食管癌早診早治專家共識》。

中國食管癌發病率有下降趨勢，但中國仍是食管癌高發國家，且食管癌發病有明顯的地區差異。實施有效的篩查方案和早診早治是降低食管癌死亡率、提高生存率和生存質量的關鍵手段。中華醫學會腫瘤學分會早診早治學組根據國內外循證醫學依據，結合目前中國食管癌治療的臨床實踐與應用經驗，于2022年達成并發表了《食管癌早診早治專家共識》，現就部分熱門問題向大家介紹一下。

一、食管癌是一種什么腫瘤？它離我們有多遠？

食管癌是一種常見的惡性腫瘤，發病時患者抱怨最多的是進食時哽咽、停頓感，這種狀況會持續并越來越重，直至無法經口進食；腫瘤嚴重外侵時，會產生胸部疼痛、感染、大出血的危險；淋巴結出現轉移時，最容易出現的是聲帶麻痹，導致聲音嘶啞和嗆咳。患者的生活質量嚴重受到影響，最終往往因為嚴重營養不良、器官功能衰竭或大出血等情況離世。

全球范圍內每年新確診的惡性腫瘤中，食管癌在男性患者中占第7位、女性患者中占第13位；每年死亡的惡性腫瘤例數，食管癌男性居第6位、女性患者居第9位。嚴峻的是，我國食管癌的發病和死亡人數分別占全球的53.7%和55.3%。在我國，食管癌發病率存在明顯的地區差異，通過流行病學調查發現，在食管癌高發地區，如河北省磁縣、河南省林州市，其發病率高達70/10萬左右，而我國東部地區食管癌的發病率和死亡率分別為19.48/10萬和15.64/10萬，中部地區為19.34/10萬和14.36/10萬，西部地區則為18.87/10萬和13.88/10萬。隨著人們生活水平的不斷提高以及生活方式的改變，我國食管癌的發病率有降低趨勢，目前在城市地區的人口食管癌發病率為14.24/10萬、死亡率為11.29/10萬，農村地區的人口食管癌發病率為24.42/10萬、死亡率為18.47/10萬。

根據組織學特點，我們常將食管癌分為鱗狀細胞癌和腺癌兩種常見的類型。在過去40年里，不同病理類型的食管癌發病率有了很大的變化。我國和大部分亞洲地區以及撒哈拉沙漠以南的非洲地區，食管癌的病理類型多以鱗狀細胞癌為主。

雖然食管癌的預后較差，但近年來，我國的食管癌患者總體5年生存率已經達到29.7%，比以往有了很大提高。按照腫瘤發展的早晚期，我們常常把食管癌分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。患者的分期越早，長期生存的機會越大。然而，1項基于2011—2013年國內醫院的多中心研究顯示，我國食管癌患者確診時，Ⅰ期患者僅占17.00%，Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期患者分別占32.42%，30.27%和20.31%，而同時期日本的Ⅰ期患者占比高達39.9%，表明我國食管癌臨床早期診斷率仍然較低。由于食管癌Ⅰ期患者治療后5年生存率可以達到90%左右，而Ⅲ期和Ⅳ期患者分別為32.80%和26.17%，因此繼續推動我國食管癌的早診早治工作尤為迫切。

二、什么是腫瘤早診早治？食管癌早診早治的意義何在？

我國針對惡性腫瘤提出了“三級預防”體系，包括：針對病因的“一級預防”，倡導通過減少和消除腫瘤危險因素的暴露、改變生活方式及習慣，加強科普宣傳，實現“不得癌”的目標；“二級預防”強調早發現、早診斷、早治療的“三早”，也就是我們說的“腫瘤早診早治”，即使得了腫瘤，通過盡早發現，也能得到很好的治愈機會，讓腫瘤不發展成致命殺手；“三級預防”實際上就是診療的過程，通過規范化的治療和康復治療，盡可能提高生存時間和生活質量。

由此可見，“早”字當先，篩查與早診早治是降低癌癥死亡率的關鍵。通過癌癥篩查來降低死亡率，這是國家癌癥中心最新得到的結果，以食管癌為例，早期的內鏡檢查能夠提高早期食管癌檢出比例，這是非常明顯的。

前文提到，早期食管癌經過合理、充分地治療，5年生存率可以超過90%，患者的生存質量和生存時間基本不受影響，但是早期食管癌缺乏典型的臨床癥狀，患者因進行性吞咽困難或轉移性癥狀就診時，多已屬于中晚期，臨床治療效果不佳且花費大。而在中晚期癌發生之前，存在長達5～10年的癌前狀態、癌前病變及早期癌階段，這為食管癌篩查提供了重要的窗口期。因此，對食管癌高危人群進行篩查和早診早治，是食管癌防治的重要策略與途徑。

三、食管癌篩查工作面對的具體人群和主要目標是什么？

食管癌篩查人群的界定目前還沒有統一標準。根據我國食管癌的地域特點，國內健康行業發布的《上消化道癌篩查及早診早治技術方案（2020年試行版）》建議將食管癌高發地區40～69歲的人群列為高危人群進行篩查，對于其他食管癌相對低發地區，如果同樣開展人群篩查，則需要耗費巨大的醫療和社會資源。因此推薦在食管癌高發地區開展機會性篩查，將日常內鏡門診診療與食管癌篩查相結合，通過食管癌高危因素評估和識別，將符合標準的目標人群列為高危人群進行篩查，以期提高早期病變的檢出。

食管癌篩查的高危人群判定標準是年齡≥40歲，并符合下列標準任意1條者：（1）出生或長期居住于食管癌高發地區；（2）已確診患有上消化道癌前疾病或癌前病變［如低級別上皮內瘤變、Barrett食管］；（3）父母、子女、兄弟姐妹患有食管癌病史；（4）確診患有頭頸部和（或）呼吸道鱗狀細胞癌；（5）具有食管癌患病高危因素（如重度吸煙、重度飲酒、進食過快、熱燙飲食等不良生活習慣，室內空氣污染，牙齒缺失等）。

食管癌篩查目標明確，篩查的主要目的就是降低我國人群的發病率和死亡率，因此發現早期食管癌和癌前病變就是食管癌篩查的主要目標。食管癌的發生發展是一個長期的過程，經過炎癥、癌前病變、早期癌逐漸演進至中晚期浸潤癌。癌前病變主要指食管鱗狀上皮細胞的異型增生，根據細胞異型增生的程度和（或）異型上皮累積的層次，分為低級和高級別上皮內瘤變。早期淺表食管癌可以根據腫瘤浸潤深度進行分期：腫瘤局限于黏膜層為M期（T1a期），浸潤至黏膜下層、未達固有肌層為SM期（T1b期）；對M期和SM期食管癌又進行細分：病變局限于黏膜上皮層為M1期，浸潤至黏膜固有層為M2期，浸潤至黏膜肌層但未突破黏膜肌層為M3期，浸潤至黏膜下層的上、中、下1/3分別為SM1期、SM2期及SM3期。此時患者如果淋巴結和遠處轉移，經過充分治療后往往都能獲得治愈的可能。

四、食管癌篩查的手段都包括哪些？

目前認為，內鏡（就是我們常說的食管鏡或胃鏡）篩查是發現食管早期病變的有效手段。大量的篩查實踐及臨床觀察均證實，在食管癌高危人群中開展內鏡篩查可以發現早期食管癌及癌前病變。內鏡下食管黏膜碘染色及指示性活檢技術靈敏度高、特異度強，可同時完成篩查及早期診斷。有條件者可予以電子染色內鏡、放大內鏡、共聚焦內鏡等檢查，以進一步提高早期食管癌及癌前病變的檢出率。

內鏡篩查中如果發現任何食管黏膜可疑病灶，要在相應區域多點活檢，達到活檢的精準性。所有病變診斷和轉歸的判定均以組織病理學檢查為依據，對發現的高級別上皮瘤變及早期癌患者進行相應治療。對Barrett食管、低級別上皮瘤變的患者，應至少每3年復查1次，特殊情況如Barrett食管伴低級別上皮瘤變時可縮短隨訪間隔，每1～2年復查1次。

內鏡篩查推薦食管癌高發地區篩查對象為年齡40～69歲的目標人群進行；同時，建議在食管癌低發地區對日常內鏡門診診療的患者進行食管癌高危因素評估，將符合標準的目標人群列為高危人群，據此進行食管癌的篩查工作；對于篩查工作中的檢查醫生，推薦將內鏡下碘染色結合異常區域指示性活檢作為早期食管癌及癌前病變篩查的標準方法。

五、內鏡可以治療早期食管癌嗎？

食管癌的癌前病變及淺表型早期食管癌是可以通過內鏡下切除治療達到治愈的。為了精準確定臨床分期，患者在內鏡治療前需要接受包括超聲內鏡檢查、CT、核磁共振等影像學檢查以及黏膜下注射是否有抬舉征來確定臨床分期，排除區域淋巴結轉移或遠處轉移。

按照前文的淺表性食管癌類型的描述，食管M1、M2期病變的淋巴結轉移率僅為0%～5%，術前評估無可疑淋巴結轉移為內鏡治療的絕對適應證；M3、SM1期食管癌的淋巴結轉移率為10%～20%，術前評估無可疑淋巴結轉移為內鏡治療的相對適應證；因SM2、SM3期食管癌淋巴結轉移率達19%～56%，不推薦行內鏡治療。

病變范圍的大小、長短也是影響內鏡治療的關鍵因素，病變累及食管3/4周以上的食管病變，行內鏡治療后，患者出現術后食管狹窄、頑固性狹窄的風險明顯增加。

如果患者不同意或不配合內鏡治療；有嚴重出血傾向；嚴重心肺功能異常不能耐受治療；有食管靜脈曲張或靜脈瘤，無有效的出血預防對策；術前評估有淋巴結轉移；已確診的低分化癌及未分化癌，此時臨床上是禁忌使用內鏡治療的。

內鏡治療方法包括：內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection,ESD）；內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection,EMR）；內鏡下射頻消融術（endoscopic radiofrequency ablation,ERFA）。目前ESD對可以內鏡治療的早期食管癌治療效果最確切，在切除病灶大小、整塊切除率、完全切除率及病灶的復發率等方面均優于其他內鏡治療方法，但技術難度較大，要求有資質的專科醫師實施。

六、食管癌外科手術治療的進展如何？

所有SM2期及浸潤更深的患者，所有術前檢查高度懷疑有淋巴結轉移的患者，所有不適于內鏡下切除的淺表食管癌患者，如經術前評估認為可根治性切除且可耐受手術切除，均推薦行手術切除。即使腫瘤為高級別上皮瘤變、T1a或SM1期，但患者希望行食管癌根治術者，內鏡下切除術后需追加治療者，以及出現頑固性狹窄和復發、患者拒絕再次行鏡下治療者，均可手術切除。

手術治療食管癌需要考慮的問題主要有三部分：一是腫瘤是否可以完整切除，二是需要切除的淋巴結范圍，三是切除后由什么器官代替食管來重建消化道。

當疾病需要清除部分頸部淋巴結、胸部淋巴結、上腹部淋巴結時，醫生常常選擇McKeown食管癌切除術（俗稱三切口手術）；當患者不需要頸部淋巴結清掃切除時，醫生會選擇Ivor-Lewis食管癌切除術（俗稱右兩刀手術）。這兩種方式的手術目前成為了食管癌切除的主要方式，并且已經從傳統開放式手術過渡到腔鏡微創手術。

經頸部及膈肌裂孔食管癌切除術（transhiatal esophagectomy,THE）也是一種常用的手術方式，THE的突出優勢是不進入胸腔操作，術后心肺并發癥發生率較低，因此對心肺功能差、不能耐受單肺通氣的患者以及有嚴重胸膜疾病的患者適用。但是經縱隔手術術中出血處理困難，患者選擇不當可能造成嚴重后果，因此接受THE方式手術的需要仔細甄選。

左開胸食管癌切除術在過去河北醫科大學第四醫院常常被采用，并且對此手術的操作經驗非常豐富。由于左胸入路不能進行完全的胸腹兩野淋巴結清掃，因此，除右位主動脈弓畸形或全內臟轉位外，左胸入路不宜作為cT1期患者的標準手術入路。當患者存在右胸入路禁忌且影像學提示上縱隔無明顯淋巴結腫大時，可考慮經左胸入路行食管癌切除術。

隨著外科發展，機器人輔助食管癌切除術在臨床中逐漸推廣開來。機器人技術的優勢是對手術視野10倍放大的穩定的3D視野和靈活穩定的操作系統。手術醫生可以在術中更加清晰地分辨細微的神經、血管及淋巴管結構，更方便對細微結構的分離和保護，尤其在淋巴結清掃方面具有突出優勢，術后并發癥也更少，患者生活質量更高。

這些手術治療中，胃是最常用的替代食管器官，通常制作成“管狀胃”來替代食管和重建消化道，其次可依據患者情況選擇結腸或空腸。

我們向大家科普《食管癌早診早治專家共識》中的部分內容，希望大家可以通過此文了解食管癌早診早治的內容和流程，重視食管癌篩查工作，消除對食管癌不必要的恐慌。