河北醫科大學第一醫院副院長趙媛媛

趙媛媛 醫學碩士、美國UIC、MBA，精神衛生專業主任醫師、碩士生導師。中國研究型醫院學會醫療質量管理與評價專業委員會委員，中國現代醫院管理智庫青年專家委員會委員，中國醫院協會精神病醫院分會委員。

近年來，隨著我國居民生活方式和飲食結構的改變，以動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）為主的心血管疾病發病率不斷增加，研究顯示血脂異常已成為ASCVD的關鍵危險因素。然而，公眾對血脂異常的知曉率、治療率和達標率并不理想，血脂管理刻不容緩。

血脂定義

血脂是血清中的膽固醇、甘油三酯和類脂等的總稱，與臨床密切相關的血脂主要是膽固醇和甘油三酯。

血脂檢測項目

臨床血脂檢測的常規項目包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

LDL-C被稱為體內的“壞膽固醇”，它是導致ASCVD的主要原因，也是調脂治療的首要干預靶點，如果通過合理用藥，把它降低到一定程度，對預防心腦血管疾病大有獲益；HDL-C能夠將血管壁內的膽固醇轉運到肝臟進行清除，所以也被稱作“好膽固醇”，其水平與ASCVD風險呈負相關,即HDL-C越高，ASCVD風險越低。

日常血脂監測

對于普通人群，建議＜40歲成年人每2-5年進行一次血脂檢測，≥40歲成年人每年至少進行一次血脂檢測。采血前應保持正常的飲食習慣至少2周，禁食8-12h。

有ASCVD病史者、有多個ASCVD 危險因素者（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）、有早發ASCVD家族史者（男性一級親屬<55歲或女性一級親屬<65歲患ASCVD）或家族性高脂血癥患者和皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者都是屬于存在血脂異常高危因素的對象，更需進行血脂檢測。

如何看血脂化驗單

我們可以通過血脂化驗單，來判斷血脂是否存在異常。然而血脂化驗單有多項指標，其中LDL-C是最重要的參數。一般來講，任何人LDL-C都不要超過3.4mmol/L。冠心病、心肌梗死、腦梗死患者的LDL-C不應超過1.8mmol/L。嚴重心腦血管疾病患者的LDL-C最好控制在1.4mmol/L以下。在化驗單上，通常指標升高會標注上箭頭，指標下降會標注下箭頭。根據指標的高低，臨床上將血脂異常分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥。

降脂治療的策略

降脂治療包括生活方式干預和藥物治療。首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等。當生活方式干預不能達到降脂目標時，應考慮在醫生評估和建議下采用藥物治療。

1.生活方式干預

在生活方式干預中，合理膳食對血脂影響較大，主要是限制飽和脂肪酸（動物油、棕櫚油等）及反式脂肪酸（氫化植物油等）的攝入，將其替代為不飽和脂肪酸（植物油），增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚類的攝入。對于高膽固醇血癥患者應考慮控制膳食膽固醇攝入。飲酒是甘油三酯升高的重要因素，需要嚴格限制酒精攝入。

2.降脂藥物治療

降脂藥物分為主要降低膽固醇的藥物和主要降低甘油三酯的藥物。

（1）降膽固醇的藥物治療

他汀類藥物：他汀是降膽固醇治療的基礎，不僅適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治，還可降低TG水平，升高HDL-C水平。推薦起始使用常規劑量的他汀（比如阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg、氟伐他汀80mg、洛伐他汀40mg、匹伐他汀1-4mg、普伐他汀40mg、辛伐他汀20-40mg、血脂康1.2g）。每天服用1次，晚上服用效果更佳。在應用他汀類藥物期間，應注意不可飲用西柚汁，可能會導致藥物不良反應。目前報道的不良反應主要包括肝功能異常和相關肌肉并發癥。當LDL-C使用他汀治療不能達標時，可聯合使用膽固醇吸收抑制劑和（或）前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑。

膽固醇吸收抑制劑：包括依折麥布和海博麥布，常規用法均為10mg，每天1次，口服。與他汀類藥物聯用時，可進一步降低LDL-C水平。膽固醇吸收抑制劑不良反應輕微，主要表現為頭痛和消化道癥狀。該類藥物禁用于妊娠期和哺乳期。

PCSK9抑制劑：代表藥物有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗及小干擾RNA英克司蘭。依洛尤單抗140mg、阿利西尤單抗75mg或托萊西單抗150mg，每2周1次皮下注射，可顯著降低LDL-C水平，且安全性和耐受性好。英克司蘭作用更持久，注射一劑療效可維持半年。

普羅布考：目前主要聯合其他降脂藥物用于治療家族性高膽固醇血癥患者，可減輕皮膚黃色瘤的發生及嚴重程度、抑制動脈粥樣硬化的進展。成年人常用劑量0.5g，每天2次。常見不良反應為胃腸道反應，也可引起頭暈、頭痛、失眠、皮疹等。

（2）降甘油三酯的藥物治療

主要降甘油三酯的藥物包括貝特類藥物、ω-脂肪酸、煙酸及其同類物。

甘油三酯也是需要關注的指標，甘油三酯太高（≥5.6mmol/L）會誘發急性胰腺炎，嚴重者會有生命危險，應采用貝特類藥物、ω3脂肪酸或煙酸類藥物治療；ASCVD患者及高危人群接受他汀類藥物治療后如甘油三酯≥2.3mmol/L，應優先考慮給予大劑量IPE（2g，2次/d），其次可考慮給予其他ω3脂肪酸，或非諾貝特、苯扎貝特治療。

藥物治療注意事項

1.首次服用降脂藥物者，應在用藥4-6周內應去醫院復查，如血脂參數能達到目標值，且無藥物不良反應，逐步改為每3-6個月復查1次。

2.如治療1-3個月后，血脂仍未達到目標值，需及時調整降脂藥物劑量或種類或聯用其他類型的降脂藥物。

3.每當調整降脂藥物種類或劑量時，都應在治療4-6周內復查。

健康的生活方式和降脂藥物治療必須長期堅持，才能更好的控制血脂。降脂藥物聯合應用是當前治療血脂異常的趨勢，不僅能提高血脂達標率，還能進一步降低心腦血管疾病的發病風險，減少藥物不良反應。